Die Geschichte der plastischen Chirurgie

Der Aufgabenbereich

Die plastische Chirurgie hat die Aufgabe, die Funktion eines Organs wiederherzustellen oder durch Verletzungen entstandene Entstellungen zu beheben. Die Menschen mit äußerlich sichtbaren Entstellungen sind meist dem dauernden Mitleid oder sogar Hänseleien ihrer Umwelt ausgesetzt, was auf Dauer zu schweren seelischen Störungen führen kann. Der Tätigkeitsbereich der plastischen Chirurgie erstreckt sich heute auf den ganzen Körper, wobei besonders die Wiederherstellung der Hand und ihrer Beweglichkeit ungeahnte Triumphe feiert.

Wie alles begann

Die erste Dokumentation chirurgischer Wiederherstellung ist das Grundlegende Werk der altindischen Medizin, die Susruta, die wahrscheinlich um 600 v. Chr. entstanden ist. Wir finden hier die Beschreibung einer Wiederherstellungsmethode der Ohrmuschel durch Hautüberpflanzung sowie einer Nasenplastik durch ein Transplantat,das von der Stirn entnommen wurde. In Indien, wo das Abschneiden der Nase eine verbreitete Strafe war, wurde diese Operation von Töpfern ausgeführt. Das erste chinesische schriftliche Zeugnis, das die Korrektur der Hasenscharte behandelt, stammt aus der Epoche der Tschin-Dynastie (221-313 n. Chr.). Das erste abendländische Werk über plastische Chirurgie verdanken wir dem Bologneser Tagliacozzi (1545-1599), das im Jahre 1597 in Venedig erschien. Faktoren, die zu einem Fortschritt in dieser Kunst führten, waren die zu jener Zeit Verstümmelungen des Gesichts durch Syphilis, die Kriegsverletzungen und das von der Justiz als Strafe verhängte Abschneiden der Nase. Dach dem Tode Tagliacozzis geriet die plastische Chirurgie in Vergessenheit. Sie sollte erst zwei Jahrhunderte später in Europa ihre Auferstehung feiern. Im Jahre 1816 berichtete der Engländer Carpue über zwei erfolgreiche Nasenplastiken und veröffentlichte Zeichnungen, die die altindische Technik demonstrierten. Das 20.Jahrhundert brachte, besonders von französischen und deutschen Chirurgen entwickelt, Techniken, die auch heute noch weitgehend angewandt werden. In den Schützengräben des 1.Weltkrieges war das Gesicht am meistendem feindlichen Feuer ausgesetzt, woraus sich die unzähligen und schweren Gesichtsverletzungen erklären. Die Arbeiten von Gillies und Kilner in Grossbritannien, Morestin in Frankreich, Blair, Kasanjan und Ivy in den USA und Filatow in der Sowjetunion trugen beträchtlich zu Entwicklung der plastischen Chirurgie bei. Die gemeinsame Erfindung des Dermatoms durch den Chirurgen Padgett und den Ingenieur Hood im Jahre 1938 versetzte die Chirurgen in die Lage, Hauttransplantate von genau abgemessener Dicke herzustellen. Dieses Instrument erwies sich als besonders wertvoll im 2.Weltkrieg, wo zahlreiche Verbrennungen am Körper und im Gesicht behandelt werden mussten. Während man sich 1914/18 hauptsächlich auf die plastische Operation im Oberkieferbereich, der Mundhöhle und des Kinns beschränkte, erweiterten die Errungenschaften der folgenden Jahrzehnte das Feld der plastischen Chirurgie. So wurde im Lauf des letzten Krieges die Korrektur jedes oberflächlichen oder tieferen Defekts möglich. Seit der Wiedergeburt der plastischen Chirurgie haben so unterschiedliche Faktoren wie der Krieg, Krankheiten und die Entwicklung der Mechanisierung dazu beigetragen, immer bessere und feinere Operationstechniken zu entwickeln. Heute werden in der Hinsicht oft geradezu Wunder vollbracht. Doch bleibt 2500 Jahre nach der Entstehung der Susrata die altindische Technik der Nasenwiederherstellung in ihrer heutigen, sehr vollkommenen Form noch immer eine der bemerkenswertesten und wichtigsten plastischen Operationen.

Prinzipien der plastischen Chirurgie

Eines der einfachsten Verfahren besteht im Ausschneiden einer Narbe und dem Verschluss der Wundränder. Im Gesicht arbeitet man hierbei unter starker Vergrößerung, und die bleibende Narbe ist oft haarfein. Wenn der Substanzverlust zu groß ist, so das man die Wunde ohne Erzeugung einer anormalen Hautspannung nicht schließen kann, trennt man die Haut von ihrer Unterlage. Diese Methode erhält die natürliche Elastizität der Haut. Wenn der Schaden für eine einfache Vernähung zu groß ist benutzt man einen gestielten Lappen aus der Nachbarschaft. Für eine noch größere Korrektur wird einer anderen Körperstelle ein Transplantat (oder Lappen) entnommen.

Die Stiellappenplastik

Der aus Haut und Untergewebe bestehende Lappen wird mit Ausnahme eines Stieles, der die Blutversorgung sichert, vollständig von der Unterlage getrennt. Man schneidet diese Brücke durch, sobald die Gefäßversorgung des Lappens vom Empfängergebiet aus hergestellt ist. Die durch die Gewebsentnahme entstehende Sekundärwunde kann oft durch eine direkte Naht verschlossen werden. Wenn dies nicht möglich ist, wird ein Hautstück von einer anderen Stelle überpflanzt. Bei Plastiken im Gesicht muss man die Transplantate auch aus dem Gesichtsbereich entnehmen, da Farbe und Struktur der Gesichtshaut nicht der des übrigen Körpers gleichen. Der Typ des Siellappens ist veränderlich je nach der Lage des Entnahmegebietes und der Art des Schadens. Bei einer gebräuchlichen Methode verwendet man zwei dreieckige Lappen, die man in Form eines Z aneinanderlegt, um die Richtung der Hautspannung zu verändern. Diese unter dem Namen Z-Plastik bekannte Methode wird häufig angewandt, um Gewebe, das durch Narben geschrumpft ist, zu entspannen.

Die Rolllappenplastik

Ist eine Entnahme des Transplantates aus der unmittelbaren Nachbarschaft nicht möglich, legt man an einer entfernten Stelle zunächst zwei parallele Schnitte an. Nach Ablösung des Hautstreifens werden seine Ränder zueinander gebogen und vernäht, so daß eine Alt Schlauch entsteht.
Die entblößte Zone wird durch eine Naht oder freie Transplantation verschlossen. Ist der Blutkreislauf in diesem Stiel hergestellt, wird eines seiner Enden abgeschnitten und in das zu deckende Gebiet verpflanzt. Wenn zur Deckung des Gesichts ein Transplantat am Bauch entnommen wurde, operiert man zweimal: man überträgt zunächst das freie Ende auf den Unterarm; dann wird nach der Herstellung der Blutversorgung das Bauchende abgetrennt und in den Gesichtsdefekt eingepflanzt.

Die freie Transplantation

Die freie Transplantation ist ein relativ einfaches Verfahren zur schnellen Abdeckung großer oberflächlicher Gewebsverluste, wie sie z.b. bei Verbrennungen vorkommen. Diese Technik ist nicht anwendbar, wenn das Empfängergebiet ungenügend durchblutet ist. Umfangreiche Gesichtsplastiken lassen immer zu wünschen übrig, wenn das Transplantat nicht groß genug ist, um die normale äussere Form des behandelten Gebietes wiederherzustellen. Auch kann es farbliche Unterschiede geben. Deshalb bemüht man sich, im Gesicht die Haut des Kopfes oder Halses zu verwenden. Die Hautlappen werden je nach Art der Plastik in verschiedener Schichtdicke entnommen. Sie wachsen besser an, wenn das Transplantat frei von Unterhautfettgewebe ist. Man entnimmt deshalb dünne Lappen, um die Regenerationsfähigkeit optimal zu erhalten. Am Auflageort bildet sich dann eine neue Epithelschicht. Um Hautlappen von großer Ausdehnung zu entnehmen, verwendet man ein Spezialskalpell oder das Dermatom, wobei beide Instrumente so eingestellt werden können, daß das Hautstück genau die gewünschte Dicke hat. Mit dem Dermatom lassen sich Hautflächen bis zu 80 Quadratzentimeter in einem Zug ablösen. Ein anderes Instrument, das Elektrodermatom, mit dem man die Haut in langen Streifen ablösen kann, ist von besonderem Wert bei der Behandlung von Brandwunden. Die von anderen Menschen entnommene Transplantate (Homöostransplantation) werden oft nach einiger Zeit abgestoßen. Sie dienen jedoch als provisorischer Schutz für Brandverletzte, bei denen nicht genügend Haut für eine Autotransplantation (Entnahme vom Patienten selbst) verblieben ist.

Transplantation von Knorpeln

Knorpel werden an der Vorderfläche der drei untersten Rippen entnommen. Wenn man nur keine Stücke braucht, nimmt man sie von der Ohrmuschel oder der Nasenscheidewand. Diese Art von Transplantationen dienen zur Ausführung eines Stützgewebes bei der Wiederherstellung der Nase oder des Ohres. Bei bestimmten Schäden des gesichts- und Schädelskelett verfährt man in der gleichen Weise. Die Faszien oder Aponeurosen sind dichte Sehnenhäute, die die Muskeln umhüllen. Man verwendet schmale Streifen der seitlichen Oberschenkelaponeurose, um eingefallene Gewebe zu stützen, z.B. bei Lähmungen im Gesichtsbereich (Lied, Mundwinkel). Faszien werden auch als subkutanes "Füllmittel" zur richtigen Formung transplantierter Haut und Füllung beschädigter Gelenkskapseln verwendet.

Knochenplastik

Knochentransplantationen werden im großem Umfang zur Vereinigung stehender Knochenbrüche oder als Material zur Defektplastik verwendet. Je nach art des Schadens wird ein Knochenstück vollständig entnommen, oder es werden von ihm Streifen oder Splitter abgelöst, die zusammenwachsen können. Allerdings müssen zum Gelingen der Operation vier Vorraussetzungen erfüllt sein:
es darf keine Infektion vorliegen;
die Überpflanzungsstelle muss gut mit Gefäßen versorgt-
und darf nicht vernarbt sein;
es muss ein direkter Kontakt mit dem angrenzenden Knochenhergestellt werden;
das Transplantationsgebiet muss ruhig gestellt sein
(Gips- oder Schienenverband).
Das Verpflanzungsstück wird im allgemeinen dem Beckenkamm (Darmbein) oder Rippen entnommen.

Nervenplastik

Wenn durch einen Unfall oder Operation ein Gesichtsnerv durchtrennt worden ist, kann die Funktion durch Nervennaht oder Transplantation wiederhergestellt werden. Allerdings stellt sich der normale Zustand nur sehr langsam wieder ein; es kann auch zu Restzuständen der Lähmung führen.

Gemischte Plastiken

Zur Auffüllung eingesunkener Zonen im Gesicht in Folge einer Schwäche oder Zerstörung des Fettgewebes überpflanzt man Oberhaut- und Unterhautfettgewebe, zur Korrektur eines schlecht entwickelnden Busens Haut und Fettgewebe aus der Gesäßregion. In beiden Fällen empfiehlt es sich, die Oberhautschicht die die Haarbälge enthält, zu entfernen. Diese Gewebe haben eine große Anpassungsfähigkeit. Um den Nasenflügel zu stützen, verwendet man ein dem Ohr entnommenes Knorpelstück mit beiderseitiger Hautabdeckung. Allerdings muss das Transplantat klein sein, da es andernfalls nicht anwachsen würde. Zur Wiederherstellung eines Augenliedes überträgt man von der anderen Seite Lidknorpel mit Haut und Schleimhaut. Der Spezialist für plastische Chirurgie beschäftigt sich mit zwei Arten von Eingriffen: Mit der Sofortbehandlung von Unfallverletzten und mit der langfristigen Wiederherstellung von Verstümmelungen als Folge von Unfällen. Mit am häufigsten sind bei Straßenverkehrsunfällen Verletzungen des Gesichts, in den schlimmsten Fällen Verbrennungen.

Angeborene Anomalien

Unter den angeborenen Anomalien, um deren Korrektur ist die plastische Chirurgie bemüht, wollen wir die Hasenscharte, den Wolfsrachen, das fehlen der Ohrmuscheln, eine übermäßige Entwicklung- oder Unterentwicklung der Kiefer, Muttermale und Missbildungen der Geschlechtsteile erwähnen. Die Wiederherstellung der Ohrmuschel erfordert ein außerordentliches künstlerisches und technisches Geschick. Die Ohrmuschel hat eine komplizierte Struktur. Die Operation besteht in der Entnahme und Präparation eines Rippenknorpelstückes, das auf beiden Seiten mit Haut bedeckt wird. Da die Lebensfähigkeit des Gewebes in jeder Phase gesichert sein muss, erfolgt die Operation in mehreren Abschnitten, um eine allmähliche Herstellung der Gefäßversorgung zu ermöglichen.

Hautkrebs

Früher war Syphilis im Abendland die Krankheit, die am häufigsten zu Verstümmelungen führte. Heute ist der Krebs die wichtigste Ursache für Gewebszerstörungen. Andere Krankheiten die zu Verstümmelungen des Gesichts führen sind die Lepra, die Frambösie (Himbeerwarzenkrankheit), im äußeren Erscheinungsbild der Syphilis sehr ähnlich) und verschiedene andere tropische Krankheiten. Bei Lippen- Lid- oder Nasenkrebs entfernt man das befallene Gebiet und nimmt, wenn möglich, eine sofortige plastische Deckung vor. Bei ausgedehnteren Tumoren wartet man nach Totalentfernung des krebsigen Gewebes die Vernarbung ab, da man die Möglichkeit eines Rückfalls in Betracht ziehen muss.